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ENCUESTA
       

Datos generales
 Código:
Fecha:
 Alumno:
nuevo alumno
Sexo:
 Año Nac.:
dd/mm/yyyy
Edad:
 Lugar Nac.:
Dirección :
 Nivel Educativo:
   
Año egreso secundaria:
dd/mm/yyyy
Carrera que desea estudiar:
 
Motivos de estudiar en CPU:
 
Veces que estudia en CPU:
 

Datos de Pago
 Tipo de Pago :
Sede:
Nº de Voucher:
Fecha voucher:
dd/mm/yyyy
 Monto Cancelado:
Turno:

Del Colegio
COLEGIO :
Colegio :
 
Lugar Colegio :
 
TIPO DE COLEGIO :
Estatal :
Particular :
Militar :
No Escolarizado :
Privado Religioso :
Estatal Religioso :
Pre - Universitario :
   
Otros :
           

ESPECIALIDAD DE FORMACIÓN
Común :
Técnico :
Agropecuario:
   
Comercial:
Industrial :
       

TURNO:
Diurno :
Nocturno :
Vespertino:
 
No escolarizado:
           


Datos socio-económicos
 APELLIDOS Y NOMBRES DE APODERADOS:
Padre:   
Madre:   
 ESTADO CIVIL:
Soltero(a) :
Casado(a) :
Viudo(a) :
Divorciado :
Conviviente :
 

 DEPENDENCIA ECONOMICA:
De su Padre Unicamente :
De su Madre Unicamente :
De ambos (Papá y mamá) :
De su(s) hermano(s) :
De otra persona :
Auto sostiene :
De su esposo(a) :

 OCUPACION DEL PADRE O RESPONSABLE DE FAMILIA
Obrero:
Agricultor :
Trabajador Independiente :
Empleado Publico :
Empleado Privado :
Profesional Independiente :
   
Personal FF.AA y PNP :
Otros :
       

 INGRESO FAMILIAR MENSUAL EN NUEVOS SOLES :
Hasta 300 :
De 301 a 500 :
De 501 a 700:
De 701 a 900:
De 901 a 1,100:
De 1,101 a 1300 :
Más de 1,301:
   
 TIPO DE VIVIENDA :
Propia:
Alquilada :
Casa Pensión:
otros:
 TENDENCIA DE VIVIENDA :
Casa Independiente:
Quinta :
Cuarto:
otros:
 TRABAJA :
Si :
No :
     

Rubro Salud
Padece alguna enfermedad Cronica de Cuidado?
Cuenta con seguro medico?
Si :                   No :  
En caso de tener Indicar:
N° Cartnet o Póliza :

Datos en caso de emergencia
Teléfono Fijo:
* en caso de no tener llenar con (0)
Celular
* en caso de no tener llenar con (0)
Correo Electronico:
* en caso de no tener llenar con (no@nada.com)
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